ESTUDIO DE CASO CLÍNICO NEUROPSICOLÓGICO

(LA DAMA DESENCARNADA)[1]

1.      ENCUADRE DEL CASO:

Christina, es una mujer de 27 años de edad. Le gusta el Hockey, el ballet, la poesía y la equitación. Tiene dos hijos y trabaja como programadora desde su hogar.  Llevaba una vida plena y pareciese que nunca hubiera enfermado hasta el momento en comenzó su afección. Según Sacks, era una mujer “inteligente y culta y llevaba una vida plena y activa” (2002, Pág. 69).

Christina asistió en un comienzo al centro medico por un dolor abdominal, al cual los médicos diagnosticaron que tenia cálculos en la vesícula y le recomendaron extirpar la vesícula de inmediato. Christina llegó al hospital tres días antes de la cirugía para los protocolos de  precaución que se realizaban por rutina. Lo que habría de suceder mas adelante complicaría la situación de Christina. Puesto que, un día antes de la cirugía tuvo un sueño en el que se visualizaba como perdía la movilidad y control de su cuerpo, apenas tenia dominio sobre sus manos y todo lo que cogía se le caía. El psiquiatra al cual se le pidió la opinión sobre el suceso dictaminó “angustia preoperatoria” y añadió que sucedía frecuentemente.

Mas adelante (el mismo día), Christina se encontraba con la perdida de la habilidad de ponerse en pie, además, sus movimientos eran torpes y se le caían las cosas de las manos. Nuevamente, se le pidió la opinión al psiquiatra frente al hecho, y éste contesto que ahora era un “histeria de angustia”, son síntomas de conversión, sumando que de nuevo eran síntomas muy comunes[2].  Ahora bien, el problema es que para el día de la operación Christina había empeorado. Según Sacks (2001), no podía mantenerse en pie a menos que mirara hacia abajo (hacia los pies), no podía mantener nada en las manos salvo que fijara la vista en ellas. En resumen, aquella mujer que había gozado toda su vida de una perenne salud, ahora no poseía control alguno sobre su cuerpo, apenas podía mantenerse “incorporada sobre su cuerpo”; así, que ella misma declaró que se sentía como “desencarnada”.

2.      EVALUACIÓN:

Sacks se pregunta por la curiosa perdida del control y la recepción de estímulos de la periferia en Christina y al pensar que podría ser un síndrome biparietal, le aplica una prueba sensorial para examinar la función del lóbulo parietal.  Encontrando que Christina poseía un déficit propioceptivo, pero los lóbulos parietales funcionaban muy bien sólo que no tenían información con la cual funcionar. Adicionalmente, después de la visita del fisiatra que concluyo en el apoyo de la hipótesis de Sacks y los demás investigadores (perdida de la propiocepción), a Christina se le aplicó un drenaje espinal para ver si era algún tipo de polineuritis. Afirmativamente, era polineuritis aguda pero, de un tipo excepcional que afectaba las raíces sensitivas de los nervios craneales y espinales del neuroeje.  

Referente al procedimiento que sigue Sacks en el caso, no es posible esclarecer (debido a la limitada descripción del caso por el mismo autor) qué tipo de tratamiento o procedimiento de naturaleza cualitativa utiliza para  evaluar a Christina. Aludiendo únicamente en la descripción a visitas constantes a la casa de la sujeto para ver su mejoría y para conversar con ella sobre cómo ha sido el afrontar la vida frente a ésta nueva situación para ella.

Por otra parte, lo que es interesante en el caso es la forma como Sacks describe el método utilizado por la misma Christina para sobrellevar su enfermedad. Utiliza la vista para poder controlar su cuerpo, puesto que, como la sujeto misma afirma, debe utilizar los ojos donde la propiocepción hacia su trabajo, ya que la propiocepción es una forma de el cuerpo verse a sí mismo y ahora que no la tiene ella debe usar los ojos en vez de ésta.

3.      ANALISIS:

El caso de la “Dama Desencarnada” presenta según Sacks un peculiar tipo de polineuritis aguda, donde las raíces de los nervios craneales se ven afectadas ocasionando la perdida de la propiocepción, es decir de la visión del cuerpo sobre sí mismo. Como afirma Sacks, (2002): “el sentido del cuerpo (…) lo componen tres cosas: la visión, los órganos del equilibrio, (sistema vestibular) y la propiocepción. Normalmente operan los tres juntos” (pág. 73). Por lo tanto, desde una evaluación neurológica se podría decir Christina sufrió una neuropatía sensorial, afectando sus fibras propioceptivas, por ende, el problema de Christina puede ser una polineuritis, es decir, una inflamación de los nervios de todo el cuerpo y ante ello perder la sensibilidad del mismo. La enciclopedia de medicina ADAM define la polineuritis como “el  proceso en todo el cuerpo (sistémico) que daña las neuronas, las fibras nerviosas (axones) y las cubiertas de los nervios (vaina de mielina). El daño a la cubierta de la neurona provoca el retardo en la conducción de las señales nerviosas y el daño a la fibra nerviosa o a toda la neurona puede hacer que el nervio deje de funcionar” (2012. Pág. 2)[3].

Por otra parte, desde una perspectiva neuropsicológica como ya nos lo afirmó Sacks, el sistema alterado es el sentido del cuerpo cuyo defecto primario puede ser el daño de las fibras nerviosas que comunican las sensaciones periféricas al polo sensitivo de los lóbulos parietales. En consecuencia, si se analiza el síndrome desde Luria citado por Xomscaya (2002), se podría decir que el bloque funcional alterado es el bloque de los procesos sensitivos, afectando el reconocimiento del cuerpo en el espacio; causando alteración en los otros dos bloques funcionales. En el primero, la formación reticular pierde la capacidad de generar procesos autónomos y la activación cortical, puesto que las aferencias sensitivas no se recepcionan.  Empero de la reactivación de las mismas en su restauración parcial por medio de mecanismos de atención y planeación. Es decir, que el tercer bloque se ve afectado de manera positiva. En consecuencia, Christina genera en sí una reorganización de factor a nivel estructural (reconocimiento corporal), por medio de las funciones sensitivas-perceptivas no afectadas: visión y audición.

En cuanto al modo de vida de Christina, éste se vio afectado por los cambios en la forma de continuarlo. Puesto que, ahora su movilidad en el espacio es otra, sus movimientos gruesos y finos eran ocasionados desde ese momento de manera artificial. Todo ello, le produjo cambios a nivel emocional, debido a que se sentía imposibilitada por no sentir su cuerpo a pesar de lograr avances en la esfera comportamental. Sin pasar por alto, que sus actividades ya no eran las mismas. Por ejemplo, conservaba su actividad laboral[4]. No obstante, Christina aprendió a sentarse y a volver a hacer sus cosas y como dice Sacks: “ha triunfado y fracasado a la vez de un modo extraordinario. Ha conseguido alcanzar el obrar pero no el ser. Ha triunfado en una cuantía casi increíble en todas las adaptaciones que permite la voluntad, el valor la tenacidad, la independencia y la ductilidad de los sentidos y del sistema nervioso.

4.      Discusión y consideraciones del caso:

Luego de reconocer en Christina el factor afectado en el bloque funcional correspondiente (el sensitivo cenestésico), y los bloques funcionales que como efectos secundarios resultaron reorganizados en su funcionamiento, se puede decir lo siguiente: Christina tiene una perdida parcial de la conciencia de su cuerpo (por la falta de la propiocepción), en contraposición, con el restablecimiento positivo de la función del sentido del cuerpo,  gracias a la compensación y sustitución de las áreas afectadas por otras vías sensitivas como la audición y la visión que ayudan a reconstruir la imagen corporal en cuanto al espacio que ocupa el cuerpo, ayudando a la reactivación de la  identificación de las partes del cuerpo sólo haciéndolo consiente a partir de esta vías.

La propuesta de Sacks (mas bien hecha por Christina) sobre la utilización de la visión para compensar y sustituir la falta de propiocepción es interesante para el desarrollo de la sujeto en su vida cotidiana. Debido a que, el uso del sentido de la vista como órgano regulador del sentido del cuerpo brinda las opciones para que la atención de la sujeto le permita continuar las acciones comportamentales y posea de nuevo una forma de ubicar su cuerpo y volverlo a utilizar. De esta forma, recuperar una vida tal cual como la llevaba no es fácil (por no afirmar que no es posible), pero es factible restablecer algunas practicas comunes a su vida, quizá poco a poco, evitando las recaídas emocionales y la angustia existencial de no moverse. Empero, a que no puede volver a sentir su cuerpo como antes, puede realizar un nuevo esquema de él y suplir las necesidades de su vida.

Consideración de rehabilitación estrategias para mejor el modo de vida del paciente:

Es posible que Christina pueda llevar una vida independiente sin la asistencia de otro. Pues, a través de rehabilitación e implementación de estrategias cognitivas, en las cuales se haga consciente la propiocepción de su  cuerpo, se haga conciencia por los medios  visuales y auditivos, en los cuales se desarrollen los dispositivos (artefactos que estimulen la atención). Con el objetivo de ayudar a la reactivación mediante la consciencia, de las partes de su cuerpo, para responder a la necesitad de activación para de zonas correspondientes a las actividades cotidianas. Si bien, en principio las labores no deberán ser muy específicas, éstas podrán irse afinando en la medida en que se elaboren registros de memoria; y estrategias en donde las funciones sensitivas no afectadas remitan las zonas especificas de activación en el cuerpo al uso cotidiano. Sin embargo, la reactivación tendrá grandes limitaciones en la rehabilitación, porque con lo que se trabajará es con la atención y los niveles atencionales. Y, en la medida que la atención se desvié hacia otro sitio, la propiocepción se perderá de nuevo.

Por otra parte, lo que se propone aquí  es hacer uso de los recursos estables con los que aun se cuenta para la rehabilitación neuropsicológica. Por tanto, se propone un modelo de educación rehabilitadora experimental de la siguiente forma:

1.      Realizar una evaluación sobre cómo funcionan los demás sentidos: se ha hablado aquí de la capacidad visual y auditiva, además del bloque funcional tercero. Puesto que los procesos cognitivos de atención y planeación se pueden poner en juego con la capacidad visual y auditiva. De esta manera, en la evaluación se propondría a la sujeto a dar respuesta, sobre si es capaz de asociar partes de su cuerpo con estímulos provenientes de objetos que emitan sonidos. Segundo, si es capaz de memorizar el uso de herramientas Exosomáticas que se asocien al funcionamiento de una parte del cuerpo. Con el objetivo de obtener reactivación en las zonas de su cuerpo.

2.      Evaluar la relación excitatoria entre el objeto y la parte del cuerpo necesaria para usar dicho objeto. Y al descubrirla, emprender una actividad mnémica para establecer la asociación entre objeto estimulante y la activación de la función de la zona del cuerpo. Con el objetivo de estimular la capacidad atencional sobre el objeto según la parte del cuerpo que lo utiliza.

3.      Realizar entrevistas sobre la composición de la casa y las actividades realizadas dentro de la misma. Para reconocer el espacio cotidiano y los objetos que en él se localizan perceptualmente, y que puedan servir para reactivar las zonas corpóreas mediante la memorización de su uso.

4.      Completados los anteriores procedimientos se da inicio a la ejecución de las tareas por parte de Christina. Recomendando que, no de inicio a todas las actividades en un mismo punto de la rehabilitación, sino que acceda a realizarlas por partes, evitando un mayor esfuerzo a través de una atención dividida (llevar una línea de procesos).

El proceso de rehabilitación comienza al utilizar el componente visual (ya dominado por Christina) para sustituir la falta de la propiocepción. Por ejemplo el ver cada parte del cuerpo para utilizarla. Luego, haciendo uso del componente auditivo-visual, se espera asociar los estímulos con la activación de zonas del cuerpo.

Teniendo en cuenta, la idea de la conservación de los  bloques funcionales y de otros factores en la función cerebral del sentido del cuerpo para hacer uso de estos para aplicar las tareas de rehabilitación. Es decir, que con la idea del funcionamiento de los procesos de atención, memoria y planeación, el uso de los componentes auditivos y visuales con dispositivos Exosomáticos, se espera estimular el desempeño de las funciones sensitivo-motoras en Christina.  Por ende se le propone lo siguiente:

·         Comenzar a utilizar manillas de cascabeles en las manos para identificar que el sonido de los cascabeles es el movimiento de las manos. Al memorizar dicho sonido con ubicación en sus manos, logrará ubicar sus manos en un nuevo esquema corporal.

·         Se recomienda el uso de unas sandalias y zapatos que emitan el sonido de un pito (sandalias que usan los niños) para que recuerde dónde están sus pies al momento de iniciar la marcha.

·         Deberá realizar un dibujo de su esquema corporal construido luego de afianzar mediante la memoria el uso de los objetos y por ende, los estímulos asociados, esperando que surja una  nueva construcción de la imagen corporal a partir de las asociaciones. Es decir, que en su esquema cognitivo (mapa mental del cuerpo) identifique qué sonido representa una parte del cuerpo y mediante la memoria de tal sonido pueda usar las manos y los pies.

·         Propender a la elaboración de asociaciones entre la nueva imagen corporal y las actividades cotidianas realizadas en el hogar. Por ejemplo: ir al baño, bajar las escaleras recorrer el hogar, parar un taxi, manejar el computador.

·         Con el desarrollo del uso de estas actividades, se debe pasar a un segundo nivel, utilizar la atención visual y auditiva en un mismo momento. Para llevar a cabo actividades un poco mas complejas. Tales como: almorzar con alguien mientras le escucha, caminar por la casa sin necesidad de ver sus pies, tomar el celular en su mano y escuchar lo que se le dice en la bocina.

·         Se espera que con el manejo de funciones dicóticas de la atención, Christina pueda asociar distintos estímulos auditivos y visuales para continuar con tareas mas complicadas. Tales como: salir a la calle, ir al supermercado, en el comienzo con la compañía.

CONCLUSIONES

Es difícil intentar plantear un reposición  inmediata de las actividades comunes a la sujeto. Puesto que, lo que se debe buscar es la realización de estrategias que le brinden una suerte de acercamiento a la vida tal cual como era antes del suceso, reconociendo, que hay limitaciones frente a la realización de actividades que impliquen la propiocepción.

Dado que se trata de un caso clínico, la propuesta aquí diseñada esta cualitativamente presta a modificaciones según como lo tome el paciente y de los avances y dificultades que surjan en el proceso de la rehabilitación, concibiendo que la sujeto pueda avanzar rápidamente según las atareas propuestas o que estas no tengan efecto alguno en ella.

Si bien es cierto, que no hay una recuperación total, es importante concebir que la reorganización del esquema corporal en el espacio pueden restituirse parcialmente a través de la implementación de estrategia que impliquen el uso de las funciones y factores no afectados por el defecto primario. Buscando siempre trabajar y diseñar tareas en pos de lo que la sujeto pueda aportar a su propia recuperación.

Por ultimo, se debe conciliar con la familia una sesión sobre el apoyo que Christina debe recibir por parte de ellos. Ya que para sí misma, su cuerpo es una imagen casi fantasmática en si misma y que sólo a través de la conciencia de los sentidos puede encontrar partes de su cuerpo, escenificando y modificando el cogito cartesiano del pensamiento sobre la corporabilidad, es decir, que Christina debe recibir un apoyo con paciencia y esmero pues ella es una mujer que “piensa y luego su cuerpo existe”.

realizado por:

Javier Fernando Acosta

Héctor Restrepo Gaviria

BIBLIOGRAFÍA

·         Tango, I. (2012). Polineuropatía sensitivomotora. Tomado de: A.D.A.M. Enciclopedia multimedia. http://alexianbrothershealth.adam.com.

·         Sacks, O. (2002). El Hombre Que Confundió a Su Mujer Con Un Sombrero. Ed. Anagrama.

·        Xomskaya, E. (2002). El problema de los factores en Neuropsicología. Neuropsicología; 4(2-3):151-167.

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[1] Estudio De Caso Comentado Por Oliver Sacks En Su Libro “El Hombre Que Confundió A Su Mujer Con Un Sombrero”. Capitulo 3. Editorial Anagrama.

[2] La Histeria de angustia también recibe el nombre de Neurosis Fóbica, en la cual el sujeto es presa de una somatización a través de diferentes órganos, expresando a través de síntomas corpóreos una descarga desiderativa que no puede soportar ni descargar por vías comunes. 

[3] Articulo tomado de la página oficial de la ADAM enciclopedia multimedia.

[4] Christina: Trabajaba como programadora en casa, inteligente, culta. Era aficionada al hockey y a la equitación.